AUXILIO DOENÇA

As prestações da seguridade social representam:

a) Benefícios: prestações pecuniárias e             
b) Serviços: obrigações de fazer.

FACULDADE APOIO

Interessa-nos, no âmbito previdenciário, as prestações em forma de benefício, por ser objeto deste estudo. Que dividem-se em:

Prestações por incapacidade:

a) Aposentadoria (por invalidez, por idade, por tempo de serviço – hoje de contribuição - especial e do anistiado);
b) Auxílio-doença;
c) Auxílio-acidente.

Prestações por perda do sustento:

a) Pensão por morte;
b) Auxílio-reclusão;
c) Pensão decorrente de anistia.

Prestações como suplemento de renda familiar:

a)Salário-família;

Auxílio-Doença

Auxílio-doença é benefício previdenciário devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência, ficar incapacitado para seu trabalho ou atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos.

Auxílio Doença Acidentário

O auxílio-doença acidentário é um benefício concedido ao segurado incapacitado para o trabalho em decorrência de acidente de trabalho ou de doença profissional (LER, por exemplo). Considera-se acidente de trabalho aquele ocorrido no exercício de atividades profissionais a serviço da empresa (típico) ou ocorrido no trajeto casa-trabalho-casa (de trajeto).

A principal diferença entre o auxílio doença comum e o auxílio doença acidentário é que neste o trabalhador é considerado licenciado e terá estabilidade por 12 meses após o retorno às atividades.

Para o reconhecimento do auxílio-doença-acidentário se impõe afirmação nexo de causa e efeito entre a lesão ou doença e o trabalho. Se não for reconhecido o nexo causal dá-se a conversão do que inicialmente era benefício acidentário para o previdenciário.

NÃO DEPENDE DE CARÊNCIA. Por se tratar de infortúnio laboral não depende de carência, conforme previsão contida no art. 26-I e II, da lei 8.213/91.

É do conhecimento geral que na esfera administrativa o ente segurador concede altas médicas indevidas ao acidentado, com a suspensão dos pagamentos do auxílio-doença, obrigando-o a novo pedido de perícia. Se este novo pedido de perícia for deferido, os pagamentos reiniciam a partir da segunda perícia e não da data da suspensão do benefício.
Auxílio-Doença

DO EXAME PERICIAL PERIÓDICO

Como se cuida de incapacidade total e temporária o benefício persiste enquanto o trabalhador estiver impossibilitado de executar qualquer atividade laborativa. Daí que o art. 77 do Decreto 3.048/99 (Regulamento da Previdência Social) determina que "o segurado em gozo de auxílio-doença está obrigado, independentemente de sua idade e sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da previdência social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos".

SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO

O acidentado em gozo de auxílio-doença-acidentário é considerado pelo seu empregador como licenciado (art. 80 Regulamento da Previdência Social). Ainda pela CLT (art. 476), a interrupção do trabalho em tal circunstância se transforma em suspensão do contrato de trabalho, ou, usando a expressão da lei: "licença não remunerada."

Vale notar que as empresas que pactuarem com os acidentados o afastamento como "licenças remuneradas",estão obrigadas, durante a permanência do auxílio-doença-acidentário a pagar ao infortunado as possíveis diferenças, ou vantagens pecuniárias, entre o valor do benefício e aquela que a licença garantiu.

DURAÇÃO INDEFINIDA pelo VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO As disposições legais que disciplinam o auxílio-doença-acidentário não estabelecem o período de sua durabilidade (art. 78 do Regulamento da Previdência Social).

Em razão dessa indefinição, não raro é encontrar-se segurado afastado do trabalho por mais de dois ou três anos, sem que lhe seja concedida alta ou convertido o benefício em auxílio-acidente ou aposentadoria por invalidez acidentária. Nestas hipóteses o acidentado fica inteiramente á mercê do ente segurador, recebendo remuneração inferior (91% do salário de benefício - cf. art. 39-I-, do Regulamento da Previdência Social), quando deveria receber remuneração integral como se estivesse trabalhando, por tratar-se de benefício com limite temporal.

ABONO ANUAL

Na forma prevista no art. 40 da lei 8.213/91 e 120 do Regulamento da Previdência Social, o segurado afastado do trabalho para percepção de auxílio-doença-acidentário, faz jus ao ABONO ANUAL, cujo início, vigência e término estão vinculados à existência do benefício.

É um benefício de renda anual, ficando vinculado ao benefício principal no que tange ao início, vigência e término. Equivale a 1/12 avos por mês do benefício continuado que foi concedido ao acidentado.

Evolução Legislativa no Brasil

A proteção à incapacidade laborativa por motivo de doença advém da questão social surgida com a Revolução Industrial, que deu início a luta da classe operária por melhores condições de trabalho.

O trabalhador quando ficava doente, não era protegido pelo Estado, acarretando um problema social: este trabalhador e sua família ficariam em situação de completa miserabilidade enquanto durasse a doença. E este fato, trazia uma repercussão social muito grande, pois as cidades enchiam-se de mendigos e pedintes.

Natureza Jurídica

O auxílio-doença é benefício substitutivo do salário, possuindo natureza jurídica nitidamente alimentar. Justamente por isso, não poderá ser inferior ao salário mínimo

É preciso esclarecer que a previdência social não visa garantir o padrão de vida do segurado, mas tão somente o mínimo vital, para que, durante o período em que receber auxílio-doença, possa o segurado manter-se dignamente.

Fundamentação Legal

É um benefício previdenciário, previsto no "cardápio constitucional" de riscos sociais que merecem proteção. (Art. 201, CF)

 É concedido aos segurados : obrigatórios e facultativos, quando acometidos do risco social "incapacidade laborativa“.
(aquela derivada do trabalho)

Ocorre em decorrência de doença seja comum;
- seja acidentária (acidente de qualquer natureza). 

A conquista da proteção do risco social incapacidade por motivo de doença foi paulatina.

- O Código Comercial (Lei n. 956) promulgado em 25 de junho de 1850, Artigo 79 .
- Decreto n. 2.711/1860.
- Lei n. 3.397/1888.
- Decreto-lei n. 3.724/1919.
- Lei Eloy Chaves (Lei n. 4.682 de 24 de janeiro de 1923)
- Decreto n. 24.637/1934;
- Decreto-Lei n. 7.036/1944;
- Decreto-Lei n. 293/1967;
- Lei n. 3.807/1960 (Lei Orgânica da Previdência – LOPS);
- Lei n. 5.316 de 1967;
- Decreto n. 77.077/1976;  Lei 6.439/77; Decreto n. 83.080/1979
Atualmente, o benefício encontra-se regido pela Lei n. 8.213/91, em seus artigos 59 a 64.

Equivale a 91% do valor do benefício.

Para ter direito ao benefício, o paciente com doença especificada em Lei, NÃO precisa cumprir a carência mínima de 12 meses. Basta que, à época do diagnóstico da doença, já possua a condição de segurado da Previdência Social.
Normalmente, os outros benefícios exigem carência de 12 contribuições mensais (exceto nas hipóteses em que é dispensada, conforme artigo 26, II do PBPS – Plano de Benefícios da Previdência Social).                                                   

Para concessão de auxílio-doença é necessário a comprovação da incapacidade em exame realizado pela perícia médica da Previdência Social.

Todos aqueles que recebem o auxílio-doença são obrigados a realizar exame médico periódico.

É necessário também participar do Programa de Reabilitação Profissional do INSS para não ter o benefício suspenso.

Se o paciente era segurado do INSS e, por qualquer motivo, parou de contribuir e perdeu sua qualidade de segurado, é necessário que volte a possuir a condição de segurado do INSS, portanto, volte a contribuir, para que possa gozar do benefício.

O auxílio-doença deixará de ser pago quando o paciente recuperar a capacidade e retornar ao trabalho ou quando o benefício se transformar em aposentadoria por invalidez.
                   
O auxílio-doença representa um benefício por incapacidade.

Ao longo da evolução legislativa o benefício auxílio-doença recebeu diversas denominações, tais como:

Assistência pecuniária (Decretos 54/34 e 27.307/49);
Auxílio-pecuniário (Lei 367/36);
Auxílio-enfermidade (Lei 2.130/53).

A terminologia "auxílio-doença" surge com o Decreto n. 22.367/46
O art. 59, da Lei nº 8.213/91, conceitua auxílio-doença como benefício devido ao segurado que "ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos".

Assim, a proteção previdenciária, como veremos no decorrer desse estudo, surge para o empregado apenas após o 16.º dia da incapacidade, já que os quinze primeiros dias são de responsabilidade da empresa/empregador.

Para os demais segurados, o benefício será devido a contar da data do início da incapacidade (art. 60, caput, Lei n. 8.213/91).

Requisitos para requerer o benefício

Para que a prestação previdenciária seja devida torna-se necessário o cumprimento de determina-dos requisitos, tais como:

a) Cumprimento do período de carência, quando exigido. (Conforme artigo 24 da Lei n. 8.213/91).
Período de Carência é o número mínimo de contri-buições mensais indispensáveis para que o benefi-ciário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências;

b) Estar incapacitado total ou parcialmente (em caráter temporário) para a atividade que habitualmente exercia.

c) Ter a condição de segurado do sistema, devendo a inscrição ter sido formalizada conforme os ditames legais, com a conseqüente efetivação da filiação, não podendo o segurado ter perdido essa condição por falta de contribuição.

Alta Programada

Decreto 5.844/2006 – Procedimento da alta programada. Inserido no Regulamento da Previdência Social.
Visa reduzir os números de perícias médicas.

Alta Programada – A sistemática da alta programa somente pode ser admitida se limitada a incapacidades de menor gravidade e, adicionalmente, àquelas situações nas quais a medicina, com razoavel certeza, possas apontar a duração média da incapacidade. Ademais, o pedido de prorrogação deve ser facilitado ao segurado, devendo ser prontamente reavaliado.

NTEP – Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário.

Hoje, com a alteração trazida pelo Decreto 6.042/07 (Regulamento da Previdência Social – RPS) o médico do INSS numa abordagem coletiva considera para fins de concessão de benefício por incapacidade a componente epidemiológica, passando a chamar Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP).

A Instrução Normativa nº 16, de 27/03/07, DOU de 28/03/07, republicada no DOU de 30/03/07, por ter saído com incorreções, do INSS, dispôs sobre procedimentos e rotinas referentes ao Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP, vigência a partir de 1º de abril de 2007
Fundamentação legal:

• Lei nº 8.212, de 24/7/91, e alterações posteriores;
• Lei nº 8.213, de 24/7/91, e alterações posteriores;
• Lei nº 11.430, de 26/12/2006;
• Decreto nº 3.048, de 6/5/99, e alterações posteriores; e
• Decreto nº 6.042, de 12/2/2007.

Auxílio-Doença

Art. 1º - Estabelecer critérios para aplicação do NTEP pelo INSS como uma das espécies do gênero nexo causal.

Art. 2º - A perícia médica do INSS caracterizará tecnicamente o acidente do trabalho mediante o reconhecimento do nexo entre o trabalho e o agravo.

Início do Recebimento do Benefício

Para o empregado, o início do benefício previdenciário dar-se-á a partir do 16.º dia do afastamento e não da doença. Como já mencionado anteriormente, os primeiros quinze dias serão pagos pelo empregador, que deverá fazê-lo no valor integral para que o empregado não sofra prejuízo do salário.

Estabilidade

O artigo 118 da Lei n. 8.213/91 garante estabilidade no emprego para o segurado empregado que tenha sofrido acidente de trabalho. Note-se, apenas em caso de acidente de trabalho.

Reabilitação do Trabalhador

Sendo possível a reabilitação do trabalhador, o auxílio-doença será cessado. Sobrevindo novo estado de incapacidade, o benefício pode ser novamente concedido, desde que reenchidos os requisitos legais já mencionados.

Qualidade de segurado

O benefício será devido enquanto houver a qualidade de segurado. O segurado mantém essa qualidade, enquanto estiver contribuindo para a previdência social.
No entanto, a legislação previdenciária concede o "período de graça", segundo o qual o contribuinte, ainda que não verta dinheiro para o sistema, continua na qualidade de segurado do mesmo, podendo gozar dos benefícios previdenciários.

Passado o período de graça, o segurado deve voltar a contribuir para que não perca a qualidade de segurado.

Perdendo a qualidade de segurado, não haverá mais a possibilidade de ser requerido qualquer benefício, a não ser que o segurado já tivesse cumprido todos os requisitos para se aposentar, quando ocorreu a perda da qualidade de segurado.

Acumulação de Benefícios Previdenciários

De acordo com o disposto na Instrução Normativa INSS nº 20/2007, art. 420, salvo no caso de direito adquirido, a legislação previdenciária veda o recebimento conjunto, da aposentadoria com auxílio-doença, inclusive quando decorrentes de acidentes do trabalho:

Conclusão

O auxílio-doença reveste-se de grande importância, mormente diante da Carta Constitucional de 5 de outubro de 1988, que visa a proteção ao trabalhador, com o objetivo de alcance da proteção social, garantidora de bem-estar e justiça na sociedade.

O trabalhador só será efetivamente amparado a partir do momento em que os grandes riscos sociais elencados no artigo 201 da Constituição Federal forem amplamente protegidos. Quer isso dizer, que a Lei n. 8.213/91, ao cuidar de tais riscos sociais, estabelece algumas limitações ao recebimento de alguns benefícios, que contraria todo ideário constitucional. Dentre essas limitações, temos a carência exigida para o auxílio-doença comum e a falta de estabilidade do segurado acometido de doença que não seja doença ocasionada pelo trabalho.