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A importância de uma anamnese completa na defesa de ações judiciais

Ao ser procurado por algum paciente, todo profissional da saúde tem a obrigação de realizar um exame clínico, colhendo uma série de dados que constituirão a base do diagnóstico. O exame clínico compreende a dois processos fundamentais da observação médica: a anamnese e o exame físico.

No post de hoje iremos esclarecer a importância da elaboração de uma anamnese completa para minimizar o prejuízo ou evitar condenações judiciais por suposto erro médico.

Em breves palavras podemos descrever a anamnese como sendo o histórico de todos os sintomas narrados pelo paciente sobre determinado caso clínico, que ajudarão o profissional da saúde a chegar ao diagnóstico e traçar os motivos de sua causa e o melhor tratamento.

Uma anamnese completa e de qualidade é imprescindível para a boa prática médica, sendo o primeiro passo para evitar o erro médico. Obrigatoriamente uma anamnese deve conter a identificação do paciente, sua queixa inicial, a história da doença atual, histórico familiar (de doenças), histórico pessoal (de doenças), exame físico, exame mental (psiquiatria e neurologia), exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, conduta, prognóstico e sequelas (Res. CFM 2153/2016). Todas estas informações deverão ser formalmente registradas no prontuário do paciente.

Vale destacar que a relação médico-paciente deve ser pautada na confiança e transparência, assim, cabe ao profissional o trato humanizado com seus pacientes, sempre priorizando pela boa comunicação. Devendo estabelecer uma comunicação ampla e franca, não apenas se fazendo compreender, mas construindo uma ligação com o paciente, deixando-o confortável para relatar seus sintomas e histórico, tirar suas dúvidas e opinar em seu tratamento.

Por outro lado, o paciente precisa ter a consciência do seu papel fundamental nesta relação, tendo o dever de responder sempre de forma verdadeira e completa a todos os questionamentos feitos pelo profissional da saúde, posto que qualquer omissão ou alteração dos fatos pode trazer consequências nefastas e até mesmo irreversíveis. Sem a colaboração de ambos os lados, a prestação do serviço de saúde sempre será deficiente.

Hoje, os pacientes estão mais informados sobre seus direitos, o Código de Defesa do Consumidor passou a fazer parte das clínicas e consultórios, tornando as relações entre as partes como de consumo. Com isso, a documentação clínica passou a ter maior valor, tornando-se prova nos casos judiciais e instrumento de defesa do profissional da saúde.

Na prática verifica-se que grande número de processos judiciais que envolvem suposto erro médico se dá principalmente pela falha na elaboração de uma boa anamnese. No ano de 2019 a Dra. Andrea Gurmankin Levy, Ph.D., do Middlesex Community College em Middletown, publicou uma pesquisa no periódico JAMA Network Open, onde apontava que 47,5% dos pacientes não compartilham informações cruciais com os profissionais da saúde que os atendem, seja por não considerarem a informação relevante ou por constrangimento.

Diante desta pesquisa é possível verificar que em muitos casos a falha médica se dá por culpa exclusiva do paciente, ao mentir ou esconder informações relevantes para a elaboração do diagnóstico e ou da prescrição do tratamento mais adequado.

Em eventual caso de ação judicial, é o profissional da saúde quem deve comprovar que agiu de forma correta e que o dano causado ao paciente se deu por culpa exclusiva deste, ao mentir ou omitir informações relevantes. Portanto, uma documentação completa e uma anamnese bem elaborada demonstrarão com clareza a atuação do profissional, determinando, em uma perícia, por exemplo, se os procedimentos e condutas aplicadas foram executadas com domínio e dentro das normas da profissão, eliminando qualquer ato de imperícia, imprudência ou negligência por parte do profissional.

Desta forma, o registro do atendimento médico inicial é uma necessidade prática e ética, devendo a anamnese ser elaborada com o máximo de zelo e com absolutamente todas as informações fornecidas pelo paciente, já que certamente esta servirá com uma boa prova de defesa dos profissionais da área da saúde em uma eventual ação judicial.

Fonte: JusBrasil


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