O critério de idade para custeio de tratamento médico indispensável configura prática abusiva. Com essa fundamentação, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso determinou que um plano de saúde custeie, em caráter de urgência, o procedimento de Implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) indicado a um paciente de 68 anos com problemas de graves de saúde.

No recurso analisado pelos desembargadores, a operadora alegou que não deveria arcar com o procedimento porque o paciente não atendia ao critério de idade mínima previsto na Diretriz de Utilização 143 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fixa 75 anos como parâmetro para a cobertura do TAVI.

Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou que o paciente apresentava quadro clínico grave, com doença cardíaca severa, histórico de internações e laudo médico apontando risco iminente de agravamento e morte. Segundo a magistrada, a situação exigia tratamento imediato, o que torna obrigatória a cobertura pelo plano de saúde.

No voto, a relatora explicou que a recusa baseada apenas na idade, sem levar em conta a real condição de saúde do paciente, é abusiva. Ela ressaltou que, mesmo existindo diretrizes da ANS, essas regras não podem se sobrepor à indicação médica urgente, especialmente quando não há outro tratamento eficaz disponível.

“A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critério etário dissociado da condição clínica real do beneficiário configura prática abusiva, e viola o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor”, escreveu a magistrada.

A decisão também levou em consideração a Lei 14.454/2022, que passou a tratar o rol da ANS como uma referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos fora das diretrizes quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade do tratamento. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MT.

Fonte: www.conjur.com.br