A inércia ou a demora injustificada de uma operadora de plano de saúde em autorizar um procedimento cirúrgico de urgência configura falha assistencial grave, gerando o dever de ressarcir o paciente caso ele tenha recorrido à rede particular.

Com esse entendimento, o juiz José Augusto Nardy Marzagão, da 4ª Vara Cível da Comarca de Atibaia (SP), determinou que uma idosa seja integralmente ressarcida por uma cirurgia de combate a um câncer. O magistrado também condenou o plano de saúde a indenizá-la em R$ 15 mil por danos morais.

Segundo os autos, a mulher, que é servidora pública, foi diagnosticada com retocolite ulcerativa — uma doença inflamatória no intestino grosso e no reto —, e não foi imediatamente atendida pelo plano. Pouco tempo depois, seu estado de saúde foi agravado e ela procurou tratamento particular.

O cirurgião do plano de saúde reconheceu a urgência do caso, mas afirmou que a cirurgia só poderia ser realizada depois de 21 dias úteis. A autora decidiu pagar pelo procedimento para fazê-lo mais rapidamente.

Diante da negligência do plano, ela ajuizou uma ação para pedir o ressarcimento dos custos do procedimento e indenização de R$ 700 mil por danos morais.

A operadora sustentou que não deve pagar o reembolso porque a autora não informou que a cirurgia não era fornecida pela rede credenciada antes de fazê-la na rede particular. A empresa também afirmou que a mulher decidiu voluntariamente pagar pela cirurgia e que não há fundamento jurídico para pedir indenização.

Prazo incompatível

O juiz deu parcial provimento aos pedidos da autora. 

O magistrado apontou que a relação entre as partes é uma relação de consumo, na qual a operadora do plano é a fornecedora e a paciente é a consumidora. Cabe à operadora provar que a sua conduta não causou danos à consumidora (inversão do ônus da prova).

Os laudos periciais, porém, indicaram falha assistencial do plano de saúde. Segundo os documentos, o prazo de agendamento da cirurgia foi incompatível com o quadro de saúde da autora, o convênio não adotou as medidas necessárias para autorizar o procedimento e também não forneceu uma alternativa de tratamento. 

Além disso, o juiz destacou que, segundo os laudos, o atendimento médico particular foi uma medida da paciente para tentar diminuir o problema de saúde, e não uma opção voluntária, como alegado pelo plano — que tinha ciência da gravidade do problema.

Portanto, na visão do magistrado, há nexo de causalidade entre a demora no atendimento e os danos causados pela operadora e a empresa tem o dever de indenizar.

O procedimento cirúrgico custou R$ 47.556 e deve ser ressarcido integralmente. Quanto aos danos morais, o magistrado considerou que a situação vivida pela paciente “ultrapassa o mero aborrecimento e configura lesão à integridade psíquica e à dignidade da pessoa humana”.

Diante disso, o juiz fixou a indenização por danos morais em R$ 15 mil. Segundo ele, esse valor atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento sem causa.

Fonte: www.conjur.com.br